■自殺■ −1回死んだのだから、新しく生きるんだ− ●自殺・保護室・ICU
●精神病院
入院診療計画書 ****様注1）病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めて
病棟（病室） 3病棟 主治医以外の担当者名 **** 病名・症状
（他に考え得る病名）摂食障害
抑うつ状態治療計画 精神療法及び薬物療法により
上記症状の改善を目指します。推定される入院期間 約1ヶ月 その他 入院により規則正しい生活リズムを回復し
心身の療養を図ります。薬物の規則正しい
服薬により精神状態改善の援助をします。
いくに従って変わり得るものである。
注2）入院期間については、現時点で予想されるものである。
（主治医氏名）****印
入院（医療保護入院）に際してのお知らせ ****様
平成13年2月11日 １ あなたは、精神保健指定医の診察の結果、入院（入院継続）が必要であると認められ
平成13年2月10日入院されました。（医療保護入院に切り替えられました）
２ あなたの入院は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条の規定による
医療保護入院です。
３ あなたの入院中、手紙や葉書などの発信や受信は制限されません。ただし、封書に
異物が同封されていると判断される場合、病院の職員の立ち会いのもとで、あなたに
開封してもらい、その異物は病院にあずかることがあります。
４ あなたの入院中、人権を擁護する行政機関の職員、あたなの代理人である弁護士
との電話・面会や、あなた又は保護者の依頼によりあなたの代理人になろうとする
弁護士との面会は、制限されませんが、それら以外の人との電話・面会については、
あなたの病状に応じて医師の指示で一時的に制限することがあります。
５ あなたの入院中、治療上必要な場合には、あなたの行動を制限することがあります。
６ もしもあなたに不明な点、納得のいかない点がありましたら、遠慮なく病院の職員
に申し出て下さい。
それでもなお、あなたの入院や処遇に納得のいかない場合には、あなた又は保護者
は退院や病院の処遇の改善を指示するよう、都道府県知事に請求することができます。
この点について、詳しくお知りになりたいときは、病院の職員にお尋ねになるか又は
下記にお問い合わせ下さい。 大阪府健康福祉部障害保健福祉室精神保健福祉課
大阪市こころの健康センター
７ 病院の治療方針に従って療養に専念して下さい。
病院名 **病院 管理者の氏名 院長**** 指定医の氏名 ****印 主治医の氏名 ****印
隔離病室入室に際してのお知らせ ****様１ あなたは、一般病室で治療するためには、あなた自身または他の方の療養に支障が
平成13年2月10日 23時45分
ありますので、隔離病室に入室していただきます。
２ 病状が軽快すれば、直ちに隔離病室から、一般病室に移っていただきます。
３ 自殺企図防止の為
病院名 **病院 医師 ****印
身体の拘束に際してのお知らせ ****様１ あなたは、一般病室・隔離病室において治療するのには、あなた自身または他の方
平成13年2月10日 23時45分
の療養に支障がありますので、身体の拘束を行います。
２ 病状が軽快すれば、直ちに身体の拘束を解除します。
病院名 **病院 精神保健指定医 ****印
※戸籍謄本をもって家庭裁判所へ申し立てをする。
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